Formularios para pacientes de nuestros consultorios de Chicago y Bourbonnais, IL
Ahorre tiempo en su primera visita llenando estos formularios antes de venir.
Puede llenarlos en su teléfono o computadora. Guarde el archivo terminado y tráigalo con usted. Para firmar, escriba su nombre en la línea de la firma.
¿Prefiere papel? Imprima los formularios y llénelos a mano.
Los formularios están en inglés. Si necesita ayuda para llenarlos, nuestro equipo puede ayudar en el consultorio.
Formulario de registro para pacientes nuevos
(formulario en inglés)
Formulario para pacientes nuevos (Bourbonnais)
(formulario en inglés)
Formulario de acuse de recibo de HIPAA
(formulario en inglés)
Visítenos
Visite Dr. Raffi General & Implant Dentistry
Consultorio de Chicago
6215 W Touhy Ave
Chicago, IL 60646
Lun9:30am – 4pm
Mar9:30am – 5:30pm
Mié9am – 5pm
Jue9am – 11am
Vie10am – 1:30pm
Sáb – DomCerrado
Consultorio de Bourbonnais
876 N Convent St
Bourbonnais, IL 60914
Lun9:30am – 4pm
Mar9:30am – 6pm
Mié9am – 5pm
Jue9am – 1pm
Vie9am – 1pm
Sáb – DomCerrado